Изображения:
Цветовая схема: A A A     Шрифт: A A A     Обычная версия
Главная / Система ОМС РФ / О Федеральном фонде ОМС / Модернизация ОМС / Тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования

Тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования

В настоящее время на территории всей Российской Федерации установлены единые способы оплаты медицинской помощи, а также подходы к формированию соответствующих тарифов за оказанную медицинскую помощь.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 и на плановой период 2020 и 2021 годов при реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации:

 - при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

  • по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
  • за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
  • по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

 - при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

  • за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ));
  • за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

 - при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

  • за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);
  • за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

 - при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

Ежегодно с 2013 года в российскую модель КСГ вносятся изменения, необходимые для совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи в целях снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения на дневной стационар объемов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения.

На протяжении последних лет модель КСГ постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения.

Так, в 2013 году была разработана модель с применением 187 КСГ, а в 2018 году уже оплачивается 343 КСГ в стационарных условиях и 134 КСГ в условиях дневного стационара.

В целях обеспечения единой на территории Российской Федерации методологии формирования тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в субъекты Российской Федерации направляются Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные коллегиальным решением с учетом экспертной оценки членов Рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в состав которой входят представители Минздрава России, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов ОМС, медицинских сообществ, а также большинство главных внештатных специалистов Минздрава России.

Основной задачей на 2019 год в области тарифной политики является реализация Федерального закона от 28 ноября 2018 г. № 437-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части наделения Федерального фонда ОМС полномочием по подготовке заключений о соответствии тарифного соглашения базовой программе ОМС, в порядке и сроки рассмотрения тарифного соглашения, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В целях реализации указанного полномочия Федеральным фондом ОМС утвержден приказ от 21 ноября 2018 г. № 247 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», предусматривающий нормативное регулирование установленных тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС, в том числе в части:

  • Установления базовой ставки в стационарных условиях не ниже 65 % от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, а в условиях дневного стационара не ниже 60 % от норматива финансовых затрат 1 случай лечения, установленных территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации.
  • Установления границ управленческого коэффициента от 0,8 до 1,4.
  • Установления определенных границ коэффициента уровня (подуровня) оказания медицинской помощи для медицинских организаций 1 уровня, 2 уровня, 3 уровня и для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
  • Установления границы коэффициента сложности лечения пациента до 1,8.

В части оплаты медицинской помощи также будут совершенствоваться КСГ по профилю «Онкология» путем:

  • Увеличения числа схем лекарственной терапии.
  • Расширения перечня КСГ, связанных с лучевой терапией, дифференцированных в зависимости от количества дней проведения лучевой терапии (фракций).
  • Выделения новых КСГ, связанных с проведением химиолучевой терапии; установкой, заменой порта системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного и дневного стационаров; госпитализацией в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ в условиях дневного стационара.
Сообщите о коррупции
должностного лица