Размер шрифта: Стандартный  Увеличенный
Цвет сайта: Белый фон  Черный фон
обычная версия сайта
Версия для слабовидящих

Вопросы организации ОМС

     В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326 – ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

      Основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

      Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию права застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

      - на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

      - на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

      Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования

      Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установления территориальных программ обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

      Страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными, территориальной программой обязательного медицинского страхования.

      Одной из основных функций страховой медицинской организации является защита прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

      Основными вопросами организации системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающими выполнение Федерального закона № 326-ФЗ являются:

      - организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, страхователями;

      - разработка нормативной правовой документации по вопросам организации обязательного медицинского страхования, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

      - осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

      - защита прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования.


      В настоящее время одним из приоритетных направлений государственной политики в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения на основе развития профилактических направлений, формирования здорового образа жизни.
      Основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информации о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечение для этого условий, а также привлечение работодателей к проблеме профилактики. Реализация указанного направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур.
      С 2013 года изменился источник финансирования профилактических мероприятий. В настоящее время данные мероприятия финансируются из средств обязательного медицинского страхования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и расширился список профилактических направлений, увеличилось количество и охват застрахованных граждан, подлежащих профилактическим мероприятиям.
      Объемы и порядки проведения диспансеризации, медицинских осмотров утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены значения нормативов объема профилактических мероприятий и финансирование затрат на единицу объема медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической целью на одного застрахованного, включая посещения в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактических осмотров, которые имеют тенденцию ежегодного увеличения норматива объема, увеличение норматива объема по сравнению с 2013 годом составило 15,2 % , финансовые средства увеличились на 34,7%.
      В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение следующих профилактических мероприятий:
  • диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
  • диспансеризация детей – сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительства), в приемную или патронатную семью;
  • медицинские осмотры несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них;
  • диспансеризация определенных групп взрослого населения;
  • профилактические медицинские осмотры взрослого населения.

      Диспансеризация, взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан 1 раз в 3 года в определенные возрастные периоды.
      Диспансеризация, медицинские осмотры детского населения представляют собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.